令牌网余尚贞谈“无者求之”及临床运用思路-余尚贞名中医工作室

时间：2015年11月06日 | 作者 : admin | 分类 : 全部文章 | 浏览: 287次

余尚贞谈“无者求之”及临床运用思路-余尚贞名中医工作室

余尚贞谈“无者求之”及临床运用思路
（原文发表于《广州中医药大学学报》2018年3月第35卷第2期）
《素问·六节藏象论》的藏象观点认为,人的脏腑及其机能活动与表现于外的征象是紧密相连,相互反映的。如,心,其华在面,肾, 其华在发等;同理,当由于外感、内伤等原因导致人体脏腑阴阳平衡失调时,其体内病变的征象亦能够在相应的外部反映出来[1]。正如《灵枢·本脏》所提出的“视其外应四哥万受,以知其内者”;又如朱丹溪所提出的:“诊于外者,斯以知其内[2]”。同时,运用现代科技对中医的藏象理论的研究结果也表明,机体的症状、体征与相应脏腑阴阳相关[3]。而表现于外的征象,即症状和体征,正是中医辨证论治的落脚点。中医师通过对外在表现的综合分析大岩资本,知常达变,司外揣内,了解脏腑的病变情况, 探究其中的病理改变,即病机。
然而,临床上除了有诸内形诸外的情况外,还存在不形诸外, 或者以相关或者罕见症状、症候的形式表现于外的情况。而面对这些特殊情况,医者在临床上难以辨证,甚至“无证可辨”及出现辨错证的情况,导致治法选择较困难或错误r18g。余尚贞教授作为国家卫生部临床重点专科、国家中医药管理局重点专科、江门市五邑中医院脑病科学术带头人,广东省名中医,广东省首批名中医师承项目指导老师。其从事中医临床、科研30年,师从全国著名伤寒学者、国医大师梅国强教授,注重中医经典,潜心研究经方,师古而不泥古。认为中医治病,应先察其源,先候病机；对临床上遇到的非典型症状及非典型证候, 应触类旁通,做到“无者求之”。余尚贞教授擅长运用经方治疗各种内科杂杨宗胜病，临床疗效显著。现将其在临床中对“无者求之”的理解及运用思路总结如下。
1 历代医家对“有者求之, 无者求之”的认识
“有者求之,无者求之”始自于《素问·至真要大论》:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之循循善诱造句,盛者责之,虚者责之。”这24字是学习和领悟病机十九条的总纲领和准则新飞越情海。《医学纲目·阴阳脏腑部》认为其总结了病机一十九条之义,为要旨中的要旨。在《素问玄机原病式》中,刘河间只采用病机一十九条,认为若遗漏“有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”这16个字,“犹有舟,无操舟之工；有兵,无将兵之帅”[4]。
历代医家对于“有者求之,无者求之”的具体含义及认识不一, 主要有如下几种:(1)“有者”指病机十九条中记载的病症;“无者”指病机十九条中没有论述的病症。(2)“有”“无”指虚实。《类经》中记载“有者言其实,无者言其虚”。清代张隐庵在《黄帝内经素问集注》中这样写道:“有者,谓五脏之病气有余；无者,谓五脏之精气不足[4]。”(3)“有”“无”指邪气存在与否。程士德主编的《内经讲义》解释为：有外邪的,当辨别是什么性质的邪气;没有外邪的, 应寻找其他方面的病因[1]。《黄帝内经素问考证新释》、《黄帝内经注评》也认为“有”“无”是指邪气的有无[5]。(4)“有”“无”指症状、体征表现形式明显与否, 或者体现病机的症状隐藏深浅与否。临床上此种情况容易出现误诊, 把寒证诊为热证,将热证诊为寒证。明代马莳在《黄帝内经素问注证发微》提出:“故有其病化者,恐其气之假,故有者亦必求之。无其病化者,恐其邪隐于中令牌网,凡寒胜化火,燥胜化风,及寒伏反燥,热伏反厥之类,故无者亦必求之[6]。”(5)“有”“无”指有形与无形。清代高士宗在其撰写的《黄帝素问直解》中认为:“有属形脏之有形者,当求之而得其真;无属气化之无形者,亦当求之而得其真[7]。”

2 余尚贞教授对“无者求之”的理解与临床运用2.1“无者求之”的理解及运用思路
余尚贞教授认为,“有者”是在临床表现上比较直观的症候,因此“求之”就相对容易。但是如何去“求”“无者”,如何在无典型表现的症候中去伪求真、抽丝剥茧,就显得比较复杂,更能考验一名中医师的基础理论水平。余尚贞教授认为,所谓“无者求之”是指人体阴阳失衡超过其调节范围后,表现于外的症状与体征较为隐蔽,即临床表现特殊的、隐性的或相关的症状、体征,有时候甚至与直观的临床表现大相径庭。从这些隐性或相关的症状、体征中推测或确立疾病的病机,才是治疗的关键。
如何推测或确立其中病机,思路与方法并无定法,切入点较多。譬如:确立疾病的“定位”。中医辨证虽着眼于宏观,但均有“定位”的概念。这里“定位”不是指确定现代医学的解剖位置,例如:气血津液辨证可知气、血、津、液的运行及虚损;脏腑辨证可知某一脏腑功能失调。这里面的“定位”颇有定性、定位双重意思。当“无证”可辨时,可从表里、经络、脏腑、气血阴阳等去考虑疾病的定位、定性,以疾病某一定位、定性为突破口,再去剖析其病机。“无者求之”还表现为重新认识,判定证候。临床疾病表现纷繁复杂,当主症表现特殊情况下,辨证往往较困难。此时临床医生需要重新去认识、判定。而判断的方法,应从中医的基础理论中找到其突破口,去解释新的症状,得出新的证候。“无者求之”还可通过从其病史中寻找线索或者建立假设,进行诊断性治疗等项狄。2.2 临证运用举隅
赵某,女,75岁,于2017年2月10日就诊。主诉:热饮后流鼻涕半年余。病史:患者半年前无明显诱因,出现每喝热饮后流鼻涕, 鼻涕色白质清稀,量多,偶咽痒不适,纳眠可,大便正常虫师续章,夜尿每晚2次。舌质淡暗伴瘀斑,苔薄白,脉滑数。中医诊断:营卫不和证。治法:调和营卫。方拟桂枝汤。药用:桂枝15 g,炙甘草10 g,白芍15 g,大枣20 g,生姜8片(约15 g)。3剂,每日1剂,水煎服。并嘱忌烟酒及辛辣生冷食物。
二诊:2017年2月14日。热饮后鼻涕量较前减少,发作频次也减少,舌淡暗伴瘀斑,苔薄白,脉滑数。守前方,处方3剂,每日1剂, 水煎服。医嘱同前。三诊:2017年2月17日。热饮、热食后流涕量明显减少,发作频次减少,精神可,舌淡暗伴瘀斑,苔薄白,脉滑略数。守前方以巩固疗效,处方3剂,每日1剂,水煎服。医嘱同前。
临证思路:本案患者出现热饮后流鼻涕有半年余。患者主诉特别,且兼症不多,辨证较困难。《伤寒论》认为营卫不和时,卫外不固,营不内守,则常汗出。余尚贞教授以此为切入点,认为本案患者虽无汗出,可把热饮后流鼻涕症状视为常汗出的相关症状。原因有二:第一,鼻、皮毛与肺的生理病理关系密切。《素问·金匮真言论篇》言:“入通于肺,开窍于鼻”。《素问·阴阳应象大论篇》言:“肺主鼻,在体为皮毛,在窍为鼻,在味为辛”。《素问·宣明五气篇》言:“五脏化液……肺为涕”。故肺开窍于鼻,在体为皮毛,在液为涕,在味为辛”。第二,《素问·阴阳应象大论》言:“气味辛甘发散为阳。阴味出下窍,阳气出上窍”。热饮属阳,具有发散作用, 助肺气宣发,其作用犹如《伤寒论》中服桂枝汤后啜热稀粥助药力发汗一般。每服热饮,若皮毛汗孔开放则汗出,今患者不汗出反流涕, 可作为汗出的另一种表现形式。而且《灵枢·经脉》言:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。热饮入胃, 通过经络的传导,上膈传于肺,通于鼻窍秀才网,故热饮后流鼻涕。又如临床上一些哮喘患者一旦喝冷饮后哮喘发作,这正是因为手太阴肺经的循行把中焦脾胃与肺卫密切联系起来的缘故,寒饮入胃,传至肺卫, 致营卫失和,则哮喘发作。
余尚贞教授之所以以营卫不和作为切入点,原因包括:第一, 患者无恶寒发热,无脉浮,无明显的寒热表现,故排除太阳中风、太阳伤寒及表郁轻证;第二, 患者无咳嗽气喘、无身痛呕利、无胸满烦躁、无小便不利等表现,故排除向肺、胃等传变及太阳腑证;第三, 结合鼻、皮毛与肺的生理病理关系密切及经络传变,可推断患者病变在肺经,影响营卫,致营卫不和,故热饮后流涕。余尚贞教授认为虽然患者临床表现与通常不一样,如营卫不和通常表现为常汗出, 而本案表现为热饮后常流鼻涕,但其病机与营卫不和之汗出病机一致。故诊断为营卫不和证彭武长,治疗时用桂枝汤以调和营卫。2.3“无者求之”体现了治未病理念
治未病思想源自《黄帝内经》。治未病包含4种状态:未病防病、欲病救萌、已病防病、瘥后调摄[8]。余尚贞教授认为上工治未病, 医者应当减少患者到医院治疗次数,且应教会患者辨识病情及防治疾病的基本常识。余尚贞教授认为“无者求之”对疾病病机的内在探索体现了治未病的治疗理念,是实现治未病的一种重要手段。2.3.1“无者求之”与欲病先防
中西医对疾病认识不同,但两者均有对病前状态的认识。病前状态指患者有自觉症状,或者无自觉症状但经现代医学检测发现某些指标异常,但尚未达到疾病诊断标准,此种情况下求助于医生, 医生往往难以作出恰当的诊断与处理[9]。这是疾病的萌芽阶段,临床症状轻微甚至缺乏,未达到西医诊断标准,从中医角度来说就属于“无证可辨”香荚蒾。因此要欲病先防, 就要做到“无者求之”,在中医的基础理论指导下,去求其“证”,去预判疾病的发生,从而采取恰当的措施。如《素问·刺热篇》记载:“心热病者,颜先赤……病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病”。2.3.2“无者求之”与已病防变、瘥后调摄
生命是一个过程,疾病亦是一个过程。疾病在正气与邪气作用下, 不断发生变化。因此,在治疗过程中,需识别疾病的传变规律, 从而截断其传变途径。而这更需要医者从未出现的隐性的“证”中做到无者求之,从而做出预防手段,达到已病防变的目的。最为人熟悉就是“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,以及清代叶天士的“先安未受邪之地”的防变观点。

综上,何权谋本研究在对“有者求之,无者求之”的历代各种主要学术认识的整理基础上,对余尚贞关于“无者求之”观点及临床运用思路进行阐释与总结。旨在启发医者的临床辨证思路：在面对无特异性症状体征时,如何去预判阴性或者相关的症状、体征,如何寻找隐藏于其中的病机,灵活地辨证论治。余尚贞认为,中医经典是中医的根,是中医的灵魂;“无者求之”不是靠“空想”而来,是在谙熟中医经典的基础上,做到经典回归临床,从而才能做到“求之”。
参考文献[1]程士德.内经讲义[M].上海:上海科学技术出版社, 1984:44, 101-102.[2] 高新彦, 焦俊英, 冯群虎, 等.丹溪心法评注[M].西安:三秦出版社京沈高速车祸, 2005:9-11.[3] 王鸿谟, 张栋.中医色诊学定位与红外热象数字化研究[J].世界科学技术:中医药现代化, 2004, 6 (4) :26.[4] 张隐庵.黄帝内经素问集注[M].上海:上海科学技术出版社, 1959:357-358.[5] 申洪砚, 周海平.黄帝内经素问考证新释[M].北京:中国古籍出版社, 2009:553-554.[6] 马莳.黄帝内经素问注证发微[M].北京:人民卫生出版社, 1998:634.[7] 高士宗.黄帝素问直解[M].北京:科学技术文献出版社, 1982:984.[8] 姜惟, 童园园.“治未病”的含义[J].南京中医药大学学报, 2002, 18 (4) :209.[9] 鲁遂荣, 方学韫.病前状态——医学研究的一个新领域[J].医学与哲学, 1983 (3) :13
（整理：张家明，指导：余尚贞）

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