来源：中华结核和呼吸杂志 潮式呼吸是心力衰竭患者心源性死亡及再住院的独立危险因素。关于心力衰竭合并潮式呼吸的具体发病机制，目前尚未完全清楚，化学感受器对CO2敏感性增加及心力衰竭引起循环时间延长共同导致呼吸调控环路反馈环路受损在其发病中起重要作用。CSR患者呼吸不稳定，肺淤血导致肺部迷走神经感受器兴奋及中枢、外周化学感受器敏感性增高，同时，患者呼吸暂停阈值改变，觉醒等引起的轻微的高通气即可使PaCO2降至呼吸暂停阈值以下[1]脚链的编法 。PaCO2降低时，机体产生反应使通气大幅度变化，但因为存在循环延迟，PaCO2的变化不能及时反馈到中枢，引起PaCO2被过度纠正，降至呼吸暂停阈值以下导致中枢性呼吸暂停。呼吸暂停出现后不能及时被纠正，至PaCO2明显升高后才被感知，引起呼吸加深加快来纠正PaCO2，使其再次过度纠正至呼吸暂停阈值以下，如此周而复始，导致CSR反复出现[2]。 2001年ASV首次用于CSR治疗[3]。ASV可提供呼气末正压，避免气道塌陷，增加胸腔内压；其通过实时监测，根据患者呼吸状况，提供变化的吸气压力支持(inspiration pressure support, IPS)，当自主呼吸增强时，IPS减少，自主呼吸减弱时，IPS增加，若患者出现CSA，呼吸机可启动备用频率，予以强制通气。ASV可维持通气平稳，避免高通气及低通气，保持CO2分压正常。使得ASV可有效纠正CSR，并且其变化的IPS可提高患者的舒适度。此外，在HF患者中，随着药物调整、体重变化、心力衰竭急性加重或进展，夜间体液转移、体位变化等多种因素影响，其呼吸事件类型及严重程度也会发生变化，ASV用于心力衰竭患者的治疗，更显示出其独特的优势。CPAP治疗心力衰竭患者CSA愚人食盐 ，仅约50%有效；且患者依从性较差；在CANPAP研究中，1年随访，CPAP平均应用仅3.5 h/晚[4]。 目前我国常见的两种ASV呼吸机实时监测及内部算法不同[5,6]。一种以分钟通气量(MV)为目标值，监测实时吸气气流，整合计算加权分钟通气量，近期呼吸所占权重更高，根据最近9 min监测结果计算分钟通气量的90%～95%可信区间设为当前目标值范围。如实际通气低于此目标，控制器就会相应增加IPS，如果实际通气大于此目标，就会相应下调IPS, IPS最低可降至0 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，但其EPAP＋maxIPS≤25 cmH2O，ΔIPS＝增益×(目标MV－实际MV)×计算时间间隔，增益为0.3 cmH2O·L－1·min－1·s－2。计算时间间隔较短(0.02 s)，保证IPS平稳增减。为防止IPS变化过快，其最大变化率受到限制，使目标MV最快增加0.013 89 L·min－1·s－1。MV-ASV可设置3种模式：自动ASV-自动EPAP、ASV-固定EPAP和CPAP。当设置为自动模式时，可自动滴度EPAP，EPAP范围5～15 cmH2O，如MV下降>75%，则判定为呼吸暂停，呼吸机会上调EPAP，如果20 min没有气流受限，EPAP会自动下调。当发生低通气事件使MV下降50%～75%时，将增加IPS。此外，EPAP也可根据CPAP滴定结果进行设定。最低EPAP可设置5 cmH2O，最高EPAP可根据压力滴度定结果设置；但是，EPAP过高，可能会限制IPS变化范围，导致ASV效果不好。此外，降低EPAP也可增加患者舒适度，减少对血流动力学的影响。EPAP的设定非常重要，因为如果上气道梗阻不能很好的解除，即使IPS增加到最大，也难以得到成功通气支持。 另一种呼吸机以吸气峰流速为目标值(flow target ASV，FL-ASV)，其通过呼吸运动描记仪在一个4 min时长移动的小窗口中监测吸气峰流速，根据无睡眠呼吸障碍时平均峰流速计算出目标吸气峰流速范围，如果气流速低于最低限值，IPS就会增加，如果高于最高限值，IPS就会减小。FL-ASV提供IPS的算法规则为：IPS＝前次呼吸的IPS＋增益×(目标吸气峰流速－目前吸气峰流速)。增益是根据患者个体计算出的一个变化的数值。其IPS最低也可以达0 cmH2O, MaxIPS＝25 cmH2O－EPAP。EPAP的范围为4～25 cmH2O，其可自动滴定，呼吸暂停(气流下降≥80%峰流速)时，EPAP会10 s增加1 cmH2O，为避免高通气，必须出现2次呼吸暂停或低通气，EPAP才会增加云联牧场。当出现低通气(气流减少40%～80%峰流速)时，会增加IPS，但是，如果3 min内有2次低通气，通过增加IPS难以纠正，EPAP就会上调1 cmH2O。备用频率设定有2种方法：自动调节或设定固定数值。FL-ASV还有Bi-Flex功能，具有3档吸气压力释放，可改善患者血流动力学和舒适度。其另一个特点是具有升压时间，即压力由EPAP上升其与最大吸气压差的67%所需的几百毫秒，剩余1/3压力在约3倍与此的时间内上升，可以通过调整压力上升时间来增加患者的舒适度，但同时，也增加了患者觉醒的风险。在升压过程中，仅给予最小IPS，如果在此过程中发生阻塞事件，EPAP会上升更快些。 不同的ASV呼吸机算法及某些技术不同，计算机模拟实验也显示其在工作中具有差异。Zhu等[7]利用计算机控制实验模拟各种阻塞性、中枢性及混合性呼吸事件，比较不同ASV疗效狮麟驾校，发现不同ASV均可纠正中枢性呼吸暂停(CA)，但是，FL-ASV治疗后，大部分CA变为CH，仅MV-ASV可消除CH。在出现CA时，PS均会增加，但是，PS增加形式、波形不同，此外，压力上升时间也不同。MV-ASV在第一组CA时就可达到最大IPS，而FL-ASV的IPS是逐步升高的。在第一组CA事件时，FL-ASV及MV-ASV分别在第9、5次事件时达到最大IPAP偷渡的女人。 在阻塞性呼吸暂停(OA)时，FL-ASV的EPAP不能迅速上升到所需水平，打开气道，所以，仍有OH存在；MV-ASV保持EPAP不变，增加IPS来纠正OA，也仍有OH残留，但少于FL-ASV。在呼吸暂停时，FL-ASV呼吸频率下降，但是，MV-ASV呼吸频率翻倍。在63.5 min模拟测试中，不同机器均可减少SDB，MV-ASV比FL-ASV更有效，但是，均不可完全消除SDB。此外，在不同设置下，机器自身报告与监测报告会有差别。目前尚无不同呼吸机实际临床应用疗效比较的研究结果，睡眠医学技师及医师应该注意到不同ASV的差异，探索如何在实际应用中选择最适合机器及最佳参数设置。 ASV治疗心力衰竭患者CSR的短期疗效：Teschler最早报道应用ASV治疗心力衰竭合并CSA，其对14例患者进行了连续5夜PSG监测，后4晚随机进行氧疗、CPAP、BiPAP、ASV治疗，显示ASV最有效，AHI由46次/h减至6次/h，更为重要的是ASV可纠正所有的CA[3]。应用ASV治疗1～2晚，可降低交感神经张力，降低BNP水平。Haruki研究30例心力衰竭患者应用ASV 30 min，观察到血压及心率下降；超声心动图检查显示每搏输出量及心输出量均上升，外周血管阻力下降。推测ASV可通过增加胸腔内压降低左心室跨壁压，降低左心室后负荷。10%心力衰竭患者PAP治疗可能会导致血压下降，其原因可能为PAP增加胸腔内压力，减少静脉血液回流，降低心输出量。ASV可根据内置算法，自动调整EPAP，建议在心力衰竭患者应用ASV治疗初期监测血压、心率变化，避免低血压。 ASV治疗心力衰竭合并CSA 3～6个月疗效：许多研究显示ASV可改善患者心力衰竭症状及生活质量，提高活动耐量，降低BNP水平。此外，长期ASV治疗亦可改善心脏重构，减少左心室舒张末期内径、二尖瓣反流[8]。Oldenburg等对29例男性心力衰竭合并CSA患者采用ASV治疗，评价随诊5.8个月，显示AHI从(37.4±9.4)次/h降至(3.9±4.1)次/h (P<0.001)；LVEF从(28±7)%升至(35±11)% (P＝0.001)，同时，NT-ProBNP也明显降低，NYHA分级改善，运动及静息氧耗提高。ASV治疗可降低患者交感神经张力，减少心律失常发生率[9]碧月帆雪。关于ASV应用的Meta分析[10]纳入心力衰竭合并SA，ASV治疗>1周的对照研究，共538例，ASV组AHI及LVEF均改善，ASV组AHI由50次/h降至6次/h，而对照组为21次/h。总之，在CHF合并SDB的患者中，ASV较其他方法能更好地治疗SDB，改善心脏功能及活动耐量。 由于监测指标及内部算法不同，不同ASV疗效可能存在差异；如下，根据ASV类型选择ASV治疗组>10例，选择治疗时间≥12周的随机对照研究，提取研究数据，采用Review manager 5.3软件进行Meta分析[11,12,13,14,15,16,17,18,19基维斯 ,20,21,22,23]。 Meta分析可见，ASV治疗，可明显降低患者AHI, MV-ASV治疗前后，AHI平均下降30.83(27.57～34.07)次/h, FL-ASV治疗前后AHI下降34.69(30.89～38.49)次/h。此外，ASV治疗后患者LVEF均可见升高，MV-ASV治疗3～6个月，EF上升6.52% (3.62～9.42); FL-ASV治疗后，LVEF上升4.29%(1.37～7.20)。此结果与2012年Meta分析[24]中治疗前后AHI改善30.82(25.28～36.36)，LVEF提高6.15%(3.94～8.36)相近。进一步进行亚组分析，显示MV-ASV治疗3个月后LVEF改善4.89%(－0.16～9.94)，治疗6个月，LVEF改善7.32%(3.79～10.86)；FL-ASV治疗3个月后LVEF改善3.77%(0.58～6.96)，治疗6个月，LVEF改善6.89%(－0.29～14.08)。对两组Meta分析结果进行U检验，结果显示FL-ASV与MV-ASV在改善AHI及提高LVEF上差别具有显著性；FL-ASV更有利于纠正呼吸事件，但对心脏功能改善的效果略低于MV-ASV。 然而，最近1个较大的前瞻性随机对照研究SERVE-HF[25]，其应用MV-ASV，纳入1 325例LVEF≤45%的慢性心力衰竭患者，随机分为ASV治疗组和单纯药物治疗组，平均随访31个月，比较组间心脏事件(死亡、心力衰竭加重再入院、心源性休克、心肺骤停、心脏移植及除颤器植入后患者出现室性心律失常除颤器放电等)是否有统计学差异，结果出乎意料，示ASV治疗组全因死亡率及心血管疾病死亡率均高于单纯药物治疗组。但是，其从病理生理上仍难以得到合理解释。作者提出两种可能原因，可能部分患者ASV治疗对心脏功能有害，但是，小规模研究显示心力衰竭患者PAP压力在0～10 cmH2O，射血分数无明显降低；另一可能为CAR为保护性因素，由于CPAP、膈肌刺激术等其他治疗CSR均可使患者受益，此解释难以成立。此外，也不清楚此结论是否同样适用于FL-ASV。目前ADVENT-HF正常在进行中，其运用FL-ASV，纳入约860例患者，随诊至少2年，研究其对HF患者死亡率、再住院率影响。 总之，与CPAP或BiPAP相比，ASV可更有效纠正CSR，研究显示对于CPAP、BiPAP治疗失败的SDB患者，ASV治疗亦有效。但是，在ASV的应用中仍有一些问题需要解决，如不同ASV实际工作中效果是否有差异，选择何种机器更有利于患者治疗，尤其是心力衰竭合并CSA患者是否会从治疗中获益。还需更多长期研究，对比两种呼吸机在实际工作中是否存在显著差异。 ASV代表PAP治疗睡眠呼吸疾病的最先进手段，可用于治疗复杂性睡眠呼吸暂停、CSA等。目前我国市场上2种ASV拥有不同的算法和特点，在治疗CPAP或其他方法治疗失败的CSA患者中依然有效。由于内部算法不同，还需进一步研究比较不同ASV之间差异，选择合适患者的呼吸机进行治疗。关于ASV治疗心力衰竭患者CSR疗效方面尚存在分歧，需进一步研究探索心力衰竭患者CSR的病理机制及影响，及不同PAP治疗HF-CSR长期疗效及差异。 参考文献 [1] ZhaoZH,SullivanC,LiuZH,et al.Prevalence and clinical characteristics of sleep apnea in Chinese patients with heart failure[J]．Int J Cardiol,2007，118(1)：122-123.DOI:10.1016/j.ijcard.2006.06.031. 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