麦校勋伤寒论学习：231条234条-经方日记

时间：2015年01月10日 | 作者 : admin | 分类 : 全部文章 | 浏览: 275次

伤寒论学习：231条234条-经方日记
钦中医经方学社讨论记录

时间：2018年05月08日20:00-21：00
参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲、曹丽君及诸位同仁（不一一列举）
讨论伤寒条文：231条、232条、233条、234条。
各位老师、同仁们：
大家好！《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中每一条文、每个方子都意义深远校园仙侠传，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。
我们逐条讨论，先讨论231条，请大家踊跃发表自己的见解。
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之稍瘥。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
陈青:231阳明中风，即太阳中风转属阳明。弦为少阳脉，浮为太阳脉，大为阳明脉。腹都满即上下腹俱满，为里有水气。胁下及心痛，指胁下及心下俱痛，属少阳证。久按之气不通，指按其胁下和心下稍久则觉气息窒塞，呼吸困难。鼻干属阳明证。不得汗即不得汗出，属太阳证。
嗜卧属少阳证。一身及面目悉黄，小便难，为黄疸病。有潮热篡命师，时时哕，属阳明证。耳前后肿属少阳证郑翠萍。由以上的脉和证可知，此为三阳并病而又并发黄疸者。刺之小瘥，即针刺治疗，耳前后肿已稍微减轻之意，但仍不得汗出而外不解。病过十日而脉续浮者，可与小柴胡汤治之。
林佳明:三阳合病，里有水饮，而小便不利，出现黄疸，可从治少阳。分论的是三阳合病。治疗的时候治从少阳半斤夫人，这是仲景书的一贯思路。
许永芳:阳明中风，浮、弦、大为三阳脉，短气腹满、胁下及心痛、久按之不通、嗜卧、耳前后肿、属少阳证；鼻干潮热、时时噎为阳明证；不得汗为太阳证，据以上脉证为三阳合并发黄胆腹水，通过针刺稍有减轻。经过十日而脉仍浮者，可与小柴胡汤。
庞冠松:231条文理解：弦为少阳，浮为太阳，大为阳明之脉。腹胀满，有水气，肋下及心下痛，一身面目黄染，小便难，时时哕，耳前后肿，为少阳夹湿夹饮。鼻干，不得汗，潮热为阳明证，耳前后肿经过针刺已有稍减之象，但仍不得汗出外不解吴伟豪。病已过十日，而脉续浮者，则可以小柴胡汤。
高一萍:阳明中风与阳明中寒是对比而言，是阳明病形成与发展的不同过程。阳明中风属化热化燥迅速而呈现热象的过程，而阳明中寒则属于化热化燥迟缓而呈现寒象的过程。
本证突出了三焦失调、湿热郁蒸的发黄腹满。对本症的治疗，仲景用刺法，意在疏通三焦，调节气机以救其急。
陈小芳:231条，阳明与太阳中风合病，有脉弦且浮大，表里俱病，交争于半表半里，有厥阴病的意思，虽过了多日仍有浮脉，说明病未完全入里，宜小柴胡汤和解。
林利城:231.阳明中风，即是太阳中风和阳明合病，弦、浮、大脉。浮脉主太阳病宓怎么读，大脉主阳明病，而弦脉主少阳病，由脉象考虑还兼有少阳翁嘉穗病，则属于三阳合病。整个腹部胀满，气短，鼻干，是阳明的表现，胁下及心下的部位疼痛，嗜卧，是少阳的表现。不得汗是太阳病的表现，一身及目悉黄，小便难轻微疯狂，有潮热，时时哕，麦校勋耳前后肿，这是湿热内结的表现，针刺治疗后症状略缓解，针刺之后，邪气暂有出路，耳肿等病情略有缓解皮普保罗，宗一童但未能得汗，病邪未解，如此过了十日，脉象仍有浮象，说明病未完全入里，尚属三阳合病，治疗应从少阳，可以选择使用小柴胡汤和解少阳。
林佳明:@钦州庞冠松?这也告诉我们在临床如何去判断三阳病的，通过脉，证，舌，去综合的分析，也证实了仲景书的六经辩证贯穿于整本书过程，有时书中给出的是一个特证性的症候反应，也就有了辩证的意义，但我们需要注意的是临床中肯定不止这么一个症状。所以要具备扩展化的思维。
232．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
林佳明:232:脉浮而没有其他表现，用麻黄汤。这个比较难理解。若小便不利，腹满，并呕，为胃气衰，不治。
陈青:232结合条文231，脉但浮，而无其他症状，考虑只为太阳病，可予麻黄汤解表而愈，黄疸病，虽以利小便的方法治之，而仍不尿，腹内水气不消，故腹满有增无减，并加哕甚者，则胃气大衰，故不治。
陈小芳:232条，见浮脉，病仍在表，可予麻黄汤。若上下不通，而发关格，可致少阴，病难治。
许永方:接上条，若脉但浮而无余证者，可与麻黄汤。若上之腹水，虽经过发汗、利小便而仍不尿者，腹仍满，并呃逆不已则不治。
庞冠松:232条文理解：如果这个病没有少阳湿热发黄，没有并发其他的证，只是阳明的经证，脉只浮而不弦大，这时可以使用麻黄汤解阳明的经表之邪。至于黄疸，虽以利小便的方法治之，终不得尿，腹水不消，打哕频繁，故称不治。
林利城:232.如果仅仅是浮脉，没有湿热内热风鸟花月，没有少阳和阳明里实的症状，可以选择麻黄汤发汗解表。
如果从小便困难发展到无尿，同时伴有腹满及呕吐等症状加重，这是关格，预后不良。
高一萍:本条接前条，论述"发黄"从汗泄之法，指出湿热与瘀血错杂之发黄属于难治危症。
庞冠松:谢谢各位老师精彩的讲解，我们接着下一条分解。
233．阳明病，自汗出。若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之；当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
陈小芳:233条，自汗出+再发汗→伤津液→大便硬(不可攻下)。
许永芳:阳明本自汗出，若续发汗，致津液亡失，汗出多者小便当少，今反自利，此为津液内竭，胃中干，致大便硬，此与热盛的燥结不同，大便虽硬，亦不可攻下，当须使其自欲大便，宜密煎导而通之。土瓜根及猪胆汁亦可为导。
高一萍:232条发黄与腹满并见，属发黄重症监护室。一方面湿性粘滞缠绵，病不得迅速缓解，久则入络伤血，另一方面，湿热痹阻，气滞则血瘀，湿热与淤血错杂，致使邪气凌虐，正气消残，病已属难治危证，故曰"不治"。
庞冠松:233条文理解：阳明病，其症自汗出，若以麻黄汤发其汗，利小便，则津液亡失严重，津液自竭于内，大便必干，但与热结于里的燥结不同，大便虽结，治疗上不可功下，若果功之，津液流失更重，此时应予蜜煎而通之。可用土瓜根和大猪胆汁。
林佳明:本条为津液虚而引起的便秘华洋t6，热实于里，津液外出而大便硬，用大承气汤下期热，如果津液一时亡失，里无大热而大便硬，只能导大便出，不可功之。
陈青:233阳明病，本自汗出,更用发汗,伤津,小便自利,津液更伤，致使津液亏虚,肠道失润,大便干燥难行。治疗上应当因势利导通便。蜜放方或土瓜根方、猪猪胆汁方,均可的情选用。
林利城:233.阳明病，可有自汗，若误用了汗法，将耗伤津液，若小便自利，津液不能内守，则津液更亏，胃中干燥，即大便硬，此大便硬并非内热所致，故不可用承气汤攻下，要用润肠通便的方法，可用蜜煎、土瓜根及大猪胆汁灌肠导出大便。
高一萍:本证"大变硬"，不是阳明里热煎灼，而是汗、尿伤津，津液暂时匮乏红楼皆浮云，引发肠道局部干，涩，热，滞。所谓大便难，是欲便而不能。属于少阳阳明。本证阳明病之大便硬，其特点是虽有便意，但排便困难，其证既无谵语、发潮热，亦无手足濈然汗出，故仲景告诫：虽硬，不可攻之。而是运用导法。
"汗出"这个症状，可兼有表证未解与里热迫津两方面的因素，本条中"汗出多"，恰恰反映出本证动态变化的过程。
234．阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
许永方:阳明躲美录病，常汗出多且不恶寒，今脉迟、汗出恶寒，为表未解，仍可发汗解表，可宜桂枝汤调和营卫。
林利城:234.阳明病，脉当洪大，而今脉迟，脉迟主虚主寒，在这里考虑是汗出多引起的津液亏虚，且伴有恶寒，是表证未解，表里同病，一般当先解表，除非里病较急重，但这里没有这种情况，汗出微恶寒，故选用桂枝汤。
陈青:234“阳明病，脉迟”，为阳明里实证，“汗出多，微恶寒”顾菁，为太阳表虚证，为表里同病而里证不重，治疗上应先表后里，予桂枝汤解表，若表解后里证未除，后阳明里证。
庞冠松:234条文理解：阳明病，发热，汗出，脉迟微恶风。但没有头项强痛，这是阳明经受表邪，宜予桂枝汤发汗解表。
高一萍:阳明病选用桂枝汤治疗，从一个侧面说明了桂枝汤证与太阳中风是两个不同的概念。
林佳明:阳明太阳合病，表证未解，脉尺为营血虚，用汗法，先解表而治里。
本文由刘敏整理，谢谢刘敏！
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